Adhiriéndose a la adherencia. El enfoque sin culpa

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Septiembre 2018
Adhiriéndose a la adherencia. El enfoque sin culpa
Por
Inma Rueda. Directora de Healthcare. IPSOS España.

Si tienes medicamentos que están languideciendo en el armario de la cocina; si te has saltado hace poco algunas dosis de tu tratamiento con antibióticos; si has permitido darle unas “vacaciones” a las pastillas que te tomas diariamente……..estás contribuyendo a uno de los mayores retos a los que se enfrenta la asistencia sanitaria hoy en día. Pero no estás sólo.


La adherencia es la medida por la que el comportamiento de una persona – hacia los medicamentos, la dieta, el ejercicio y cambios en su estilo de vida- se corresponde con la recomendación acordada con su médico o proveedor de salud. Dentro de este amplio espectro de comportamientos que se aúnan bajo el concepto de adherencia, este artículo se va a centrar en la adherencia a la medicación. Vamos a mostrar los insights que hemos recogido de varias de nuestras prácticas y disciplinas que han estudiado este concepto, desde healthcare, pasando por estudios de opinión pública así como desde el punto de vista de las ciencias del comportamiento.

Partimos de un reto de base: fuentes de la OMS estiman que sólo el 50% de la medicación se toma según las dosis prescritas. Y suscribimos algo que dijo un célebre cirujano estadounidense, Charles Everest Koop: “los fármacos no funcionan en aquellos pacientes que no los toman”. Una adherencia por debajo de lo óptimo lleva a los pacientes a sufrir peor evolución de su diagnóstico, incluyendo un mayor número de hospitalizaciones. Una adherencia adecuada ayuda a los pacientes a gestionar su enfermedad con mejores resultados, y obtener una mayor calidad de vida.

La adherencia cubre todo el espectro de la relación de un paciente con su medicación, que puede diferenciarse en tres grandes etapas:

1. Iniciación: esta etapa ocurre cuando un paciente toma la primera dosis de una medicación que se le ha prescrito, aunque puede abrirse a la etapa que comprende desde que se le prescribe la medicación hasta que se la toma por primera vez
2. Implementación: es la medida por la cual un paciente se toma la medicación de acuerdo a la dosis prescrita
3. Persistencia: es la duración que comprende desde la iniciación y la última dosis (antes de que el paciente descontinúe su medicación)

La causa de la falta de adherencia se ha puesto históricamente sobre el paciente. Ahora, los sistemas de salud están virando hacia una aproximación mucho más empática, sin culpabilizar al paciente, y poniendo más la responsabilidad de la adherencia en el médico, la seguridad social y las empresas farmacéuticas.

Parte de este cambio hacia un enfoque sin culpa conecta con una corriente más amplia que hace pivotar a la industria alrededor del paciente, poniéndolo en el centro. Otra razón sobre este nuevo enfoque viene del campo de las ciencias del comportamiento (o behavioural science) que indican que no es correcto culpar a la gente de sus “malas” decisiones ya que estas proceden generalmente de procesos de decisión automáticos (procesos que determinan gran parte de nuestro comportamiento).

Un ejemplo de cómo la falta de adherencia es más compleja que el mero hecho de tomar una mala decisión viene del campo de la dermatología. La adherencia a las cremas para tratar problemas de la piel es muy baja, a pesar de lo visibles que son los síntomas y el gran impacto perjudicial que puede esto tener en la autoconfianza de los pacientes. Esto es una incongruencia: el paciente desea fuertemente curar su sintomatología, pero es de los menos adherentes a sus tratamientos. ¡Este comportamiento parece en contra de la lógica!: esperaríamos que el paciente dermatológico fuera de los más adherentes ya que su problema es mucho más visible que otras enfermedades.

Este ejemplo muestra la complejidad del reto: un estudio del National Institute Of Health (Nih) del  2013 enumeró 771 factores concretos que influyen en la falta de adherencia. Cada uno de estos factores reflejan la heterogeneidad de las circunstancias y actitudes de los pacientes. Entender estos drivers individuales de comportamiento es crucial ya que, para conseguir un comportamiento deseado, debemos entender los drivers y barreras que están formando nuestro comportamiento actual. Los drivers detrás de la falta de adherencia pueden dividirse en cuatro categorías: motivación (personal), habilidad (personal), contexto físico (situacional) y contexto social (situacional).

Solo entendiendo a la persona de manera empática y holística se pueden diseñar intervenciones de comportamiento adaptadas. Por ejemplo, una barrera física a la iniciación, como no vivir cerca de una farmacia, puede resolverse a través de una entrega en casa de la medicación. Una barrera social a la persistencia se puede desbloquear con una campaña de social media o campañas dirigidas a las familiares de esos pacientes.

Lo siguiente que nos debemos plantear es: ¿y cómo sabemos que una intervención va a impactar  en el comportamiento? Si volvemos al ejemplo de la dermatología, sabemos por estudios etnográficos que hemos realizado que para muchos pacientes con psoriasis el mensaje de que pueden conseguir mejor piel en un futuro no es un incentivo suficiente para permanecer adherentes durante un largo periodo de tiempo.

Existen en estos pacientes una gran variedad de barreras a la persistencia, como, por ejemplo, olvidarse, priorizar el cuidado de los niños por encima del cuidado personal, o dejar que la piel “respire” y “descanse” periódicamente. Las empresas farmacéuticas y la seguridad social han confiado durante mucho tiempo en materiales educacionales para potenciar la adherencia, asumiendo que, si el paciente supiese como mejorar su piel, permanecerían adherentes durante más tiempo. En lugar de esto, identificando estas barreras motivacionales ayuda a explicar y comprender por qué la educación por si sola no es efectiva: iniciativas, con muy buena intención, como prospectos informativos no dan en el blanco de los drivers relevantes del comportamiento.

La pregunta final, por lo tanto, es: ¿cómo podemos superar esas barreras motivacionales? Una intervención efectiva puede hacer que el comportamiento esperado (por ejemplo, aplicarse la crema por las mañanas después de la ducha) se convierta en hábito. Un hábito se puede resumir en una pista que estimula un comportamiento específico, y genera inmediatamente una recompensa.

En el ejemplo de psoriasis, los pacientes no convertían en un hábito la aplicación de la crema porque no había una recompensa inmediata después de ponérsela. Sin ese componente de recompensa, a los pacientes les costaba retener la motivación y la disciplina para implementar y persistir con su régimen de tratamiento. En este caso, la intervención (implementada por profesional de la salud o la propia empresa farmacéutica) sería una recompensa que perpetúa el hábito.

Para concluir, la adherencia debería ser una prioridad tanto para la seguridad social y el sector privado. Históricamente, el sector farmacéutico ha confiado demasiado en soluciones educacionales que no conectan suficientemente con los drivers de comportamiento. La educación no puede por si sola ser la solución. Para mejorar la adherencia necesitamos un completo entendimiento de los pacientes, mucho más empático: debemos entender las barreras individuales y donde radican esas barreras.

Si trabajamos para que los laboratorios farmacéuticos y la seguridad social se acerquen más al paciente, podremos crear intervenciones hechas a medida, que realmente “hablen” al paciente y conecten de manera individual: una aproximación más informada y centrada en el paciente, alejada del enfoque de la culpa.

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