No todas las soluciones de mejora de la adherencia son iguales

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Abril 2016
No todas las soluciones de mejora de la adherencia son iguales
Por
Dra. María Fortún. Directora gerente, España. Jennifer Sigaud. Directora gerente EE.UU. Atlantis Healthcare.

En un mundo en el que la mayoría (del 60% al 80%) de las personas no sigue el tratamiento prescrito, los fabricantes de productos farmacéuticos siguen esforzándose por afrontar las consecuencias sanitarias y la carga económica del incumplimiento terapéutico. Formación, tácticas de recordatorio, puntos acumulables para premios y técnicas de juego, existen múltiples opciones que se barajan como soluciones, sin embargo, no todas son iguales cuando hablamos de cumplimiento terapéutico.


La industria aconseja ahora el cambio de comportamiento como “ingrediente secreto” para solucionar el rompecabezas del cumplimiento terapéutico. Por supuesto, queremos que las personas que incumplen el tratamiento cambien su comportamiento respecto al tratamiento prescrito, tanto a los medicamentos como a los hábitos saludables. Pero ¿cómo podemos conseguir efectivamente ese cambio a largo plazo?

Decirle a alguien que siga el tratamiento prescrito o recordarle que lo haga, no siempre es una estrategia efectiva para conseguir el cumplimiento terapéutico a largo plazo. Para tener éxito, los modelos de cambio de comportamiento deben estudiar las razones de dicho comportamiento.

Comprensión de los motivos
La psicología de la salud, una  ciencia aplicada recientemente a la actividad comercial en el mundo, nos ofrece modelos demostrados para comprender los motivos del incumplimiento terapéutico de las personas. La lógica es relativamente sencilla: es necesario entender qué creencias impulsan el comportamiento que se desea cambiar o el “por qué”, antes de poder cambiar dicho comportamiento con éxito a largo plazo.

La aplicación de la psicología de la salud al cumplimiento terapéutico se basa en tres principios:

1.- El incumplimiento por parte de una persona de la medicación o de los cambios de estilo de vida sugeridos es un comportamiento.

2.- El sistema de creencias individual de la persona (pensamientos, percepciones y otros factores) influye en los comportamientos.

3.- Para mejorar el cumplimiento terapéutico, es necesario que una persona cambie las creencias distorsionadas.

A pesar de lo sencillo de la lógica, son necesarios especialistas experimentados para poner en práctica el proceso de manera satisfactoria.

Herramientas para cambiar el comportamiento
Sin duda habrá oído hablar de la entrevista motivacional; se ha convertido en el comodín del cambio de comportamiento. En realidad, es tan solo una de las docenas de técnicas de cambio de comportamiento que se utilizan para cambiar las creencias del paciente que impulsan el comportamiento.

Para que una intervención sea realmente efectiva, es preciso investigar primero para comprender las creencias que están detrás de los comportamientos. Esto ayudará a identificar qué tipos de técnicas de cambio de comportamiento se deben implantar dentro de un determinado programa. Puede tratarse de la entrevista motivacional pero también pueden ser herramientas como el establecimiento de objetivos o los planes de acción.

El hecho de realizar una investigación previa permite enfocar de manera más personalizada el cambio de comportamiento.

Personalización frente a segmentación
A menudo, la industria farmacéutica segmenta a la gente en función de dónde se encuentren dentro del ciclo de la enfermedad o el tratamiento, aspectos demográficos como la edad, nivel socioeconómico u otros factores como la personalidad o la motivación. Estos elementos pueden resultar útiles para conocerlos y aprovecharlos, pero los psicólogos de la salud están formados para ver la enfermedad y el cumplimiento terapéutico desde un punto de vista más personalizado. Desarrollan investigaciones para comprender por qué personas con la misma enfermedad, la misma medicación y con rasgos sociodemográficos similares deciden cumplir el tratamiento prescrito en distinta medida o no hacerlo en absoluto.

Se utilizan modelos teóricos basados en la psicología de la salud para comprender por qué las personas se comportan de formas tan diferentes a la hora de gestionar su enfermedad, tanto si se trata de tomar medicamentos según se han prescrito, como de entender los efectos secundarios o cambiar los hábitos perjudiciales para la salud. Al aplicar el rigor académico en la etapa de investigación, podemos comprender mejor las creencias y comportamientos que muestra un paciente y trabajar para diseñar intervenciones dirigidas a las creencias perjudiciales que impulsan los comportamientos poco beneficiosos, con el fin de mejorar el cumplimiento terapéutico.


La psicología de la salud examina los factores complejos que se encuentran detrás del cumplimiento terapéutico
¿Cuáles son los factores que influyen en las creencias?

Los factores que impulsan el comportamiento son multifactoriales y complejos. La psicología de la salud divide los factores del comportamiento en tres grupos:

Capacidad: ¿Pueden las personas abrir el frasco, poner una inyección o utilizar el inhalador? ¿Pueden organizar su tratamiento dentro de sus vidas diarias?

Oportunidad: ¿Pueden permitirse los medicamentos? ¿Tienen un acceso fácil y una comunicación adecuada con su equipo sanitario? ¿Cuentan con el sistema de apoyo que necesitan?

Motivación: ¿Qué creencias impulsan el incumplimiento terapéutico? ¿Les preocupa la dependencia y los efectos secundarios? ¿Están deprimidos y agobiados? ¿No creen que la medicación ayudará?

Ejemplos del mundo real
¿Qué papel desempeña esto en la vida real? Sus creencias impulsan todo lo que hace, cada una de las decisiones que toma. Ud. cree que un director determinado solo produce películas violentas o de miedo y, por tanto, no irá a ver sus últimas películas, sin tener en cuenta las críticas que dicen lo contrario;  Está convencido de que, en realidad, un cigarrillo ocasional no le hará daño, a pesar de las advertencias de su médico; Cree que sólo necesita ponerse crema solar en la playa, haciendo caso omiso de la creciente epidemia de cáncer de piel provocado por la exposición diaria acumulada a los rayos UV.

La situación es la misma para los comportamientos sobre la salud y la enfermedad. Sus creencias pueden ser un factor más importante que los datos clínicos a la hora de determinar su forma de gestionar la enfermedad y/o el tratamiento.

Echémosle un vistazo a tres pacientes diferentes con asma, de edad y rasgos demográficos socioeconómicos iguales, a los que se prescribió un inhalador preventivo diario, que contiene esteroides, además de un inhalador para utilizar en los episodios agudos.

Paciente nº 1. A Roberto le preocupa el estigma asociado a los “esteroides” aunque los esteroides de su inhalador diario no tienen ninguno de los efectos a largo plazo de los esteroides sobre los que lee en Internet. Está convencido de que su inhalador diario representa más un peligro que un beneficio y no lo va a utilizar. Utilizará el otro inhalador si tiene un ataque pero, por lo demás, desea dejar de tomar los medicamentos por completo.

Paciente nº 2. Pablo empezó a utilizar inmediatamente su inhalador diario pero pronto pensó que no lo necesitaba, así que dejó de utilizarlo después de una semana. No cree que el asma esté “ahí” todo el tiempo porque los síntomas van y vienen y ahora se siente bien. ¿Por qué debería tomar la medicación cada día (y pagar por el tratamiento) cuando el otro inhalador le ayuda durante los malos episodios? Parece una pérdida de dinero. Puede que lo utilice de vez en cuando o un par de veces a la semana.

Paciente nº 3. Daniel no sabe cómo utilizar correctamente el inhalador y le da vergüenza preguntarle al médico. Su mujer le ayudará si tiene un ataque agudo, ya ha sobrevivido antes así que no cree que sea tan importante.

Si Roberto, Pablo y Daniel recibieran recordatorios para utilizar sus inhaladores diarios, lo más probable es que no tuvieran éxito porque cada uno ya habría decidido no tomar la medicación por razones diferentes. Asimismo, si se les proporcionara formación de apoyo a través de correo electrónico, llamadas o mensajes de texto sobre la importancia de utilizar su inhalador diario, es probable que eso tampoco fuera eficaz. Decirle a alguien que haga algo pocas veces es efectivo, en particular si se le dice que haga algo en contra de sus creencias, tanto si se trata de una decisión consciente o inconsciente.

Rentabilidad de los mensajes personalizados
Personalizar un programa de apoyo al paciente no significa que haya alguien escribiendo mensajes a Roberto, Pablo y Daniel. Por el contrario, la psicología de la salud nos permite agrupar a las personas motivadas por creencias similares. Entonces nos podremos dirigir a las personas con intervenciones que aborden exactamente esas percepciones perjudiciales de la enfermedad.

Curiosamente, la documentación clínica muestra que incluso los mensajes de texto más sencillos pueden resultar bastante eficaces para cambiar creencias cuando se aplican dentro de un marco basado en la psicología de la salud.1 La elección del canal sólo importa porque es necesario que sintonice con el paciente, tanto si se trata de mensajes de texto, llamadas telefónicas, material impreso basado en la web o algún otro.

Una vez cambiadas las creencias que determinan comportamientos más saludables, los resultados tienden a mantenerse a largo plazo, haciendo que el enfoque resulte extremadamente rentable.

Medición del éxito
La gente, por supuesto, desea complacer a los demás y, por lo general, los pacientes desean que sus médicos piensen que están siguiendo sus instrucciones, incluso si no es así. En un estudio en el que el cumplimiento terapéutico indicado por los pacientes era generalmente alto, los autores descubrieron que el recuento de comprimidos (medido electrónicamente)  y los registros de suministros en farmacia estaban relacionados más estrechamente con el cumplimiento de la cantidad prescrita que con el horario recomendado de las dosis2.

Las perspectivas de futuro
La aplicación de la psicología de la salud al cumplimiento terapéutico puede llegar a cambiar por completo nuestra forma de enfocar la atención al paciente. Nos permite dar prioridad a la personalización y otorga realmente a las personas el protagonismo de su futuro admitiendo que siempre han sido ellas las que han manejado su situación. Los mejores programas colocan a las partes implicadas en la atención sanitaria como guías útiles  del paciente, que ofrecen hojas de ruta claras basadas en las circunstancias individuales y les ayudan a conseguir el éxito del tratamiento y mantenerlo a largo plazo.

Notas del editor:
1 Petrie KJ, Perry K, Broadbent E, Weinman J. A text message programme designed to modify patients’ illness and treatment beliefs improves self reported adherence to asthma preventer medication. Br J Health Psychol. 2012;17(1):74-84.

2 Choo, Peter W.; Rand, Cynthia S.; Inui, Thomas S.; Lee, Mei-Ling T.; Cain, Emily; Cordeiro- Breault, Michelle; Canning, Claire; Platt, Richard. In: Medical Care, 9/1/1999, Vol. 37, Issue 9, p. 846-857; J. B. Lippincott Williams and Wilkins Inc. Language: English, Database: JSTOR Journals.

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